姓 名
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性別
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民族
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出生年月
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申報者
免冠照片
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學校名稱及院系
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學校地址
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郵 編
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所在環保社團名稱
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Email
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手 機
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獲得獎勵情況
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未滿
18
周歲學生
監護人意見
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我同意
學生參與“青年環境友好使者行動活動”。
監護人:
(關系:
)
聯系方式(必填):座機:
,手機:
。
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學校(團委)
選送意見
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(
蓋章
)
年
月
日
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省轄市環保局
意見
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(
蓋章
)
年
月
日
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選送學校聯系人姓名
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選送學校
聯系電話及傳真
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個人環保志愿經歷概述(限500字以內)
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